فوت راننده لودر در عملیات محوطه سازی پالایشگاه بیدبلند بهبهان/هلدینگ خلیج فارس:علت، ضعف در لایه های دفاعی مجموعه بود

به گزارش خبرنگار اجتماعی رکنا، دوم مرداد ماه 1402 خبری از سوی هدایت الله درخشنده، مدیر روابط عمومی  پالایشگاه بیدبلند بهبهان منتشر شد که تاکید داشت: « آتش سوزی یکی از خطوط انتقال محصول پالایشگاه گاز بیدبلند خلیج‌ فارس در محدوده شهرستان بهبهان موجب فوت راننده لودر این شرکت شد.» این در حالیست که پیشتر سازمان محیط زیست از نبود مجوز ارزیابی محیط زیست پالایشگاه بهبهان خبر داده بود.

حال هلدینگ خلیج فارس که شرکت مادر پالایشگاه بهبهان محسوب می شود در گزارشی به تخلفات و ایرادات موجود در این مجموعه اشاره کرده است که به صورت شفاف به وجود «ضعف های سیستماتیک» و «لایه های دفاعی» در آن اشاره دارد. این گزارش به صراحت عنوان می کند «با در نظر گرفتن کلیه مدارک و شواهد موجود و اظهارات مسئولین شرکت برخی لایه های دفاعی اصلا وجود نداشته و برخی دیگر «بسیار ضعیف و کم رنگ» دیده می شوند.

بازرسی هلدینگ خلیج فارس در گزارش می افزاید: «طی اجرای عملیات تسطیح و محوطه سازی زمین مربوط به احداث پروژه PDH/PP در ضلع شرقی خارج از فنس پالایشگاه گاز بیدبلند خلیج فارس توسط شرکت پیمانکاری«سامان راه بابا احمد» با شماره قرارداد PGP/1401-  593  که از بهمن ماه 1401 در حال انجام می باشد که در تاریخ 02/05/1402 گروه اجرایی مطابق روزهای قبل مشغول انجام تسطیح محوطه به وسیله ماشین آلات جاده سازی بوده و در ساعت 08:57 با اعلان یکی از کارکنان حراست مستقر در درب شرقی مجتمع و مشاهده دود، اطلاع رسانی در خصوص حریق با منشا نامشخص اطلاع رسانی گردید و تیم-های امدادی بلافاصله به محل اعزام شدند.»

این گزارش در ادامه تاکید دارد: «طی بررسی های صورت گرفته، در روز وقوع حادثه ماشین لودر در حال عملیات تسطیح بوده که بعد از رد شدن از حریم خط لوله، ناخن پاکت لودر به خط 20 اینچ محصول اتان ارسالی به پتروشیمی گچساران برخورد میکند و این امر موجب خروج سیالات قابل اشتعال با فشار از خط(فشار عملیاتی حدود  16بار) و رسیدن به منبع جرقه احتمالی و در نتیجه انفجار و آتش سوزی می شود. با توجه به شدت انفجار و آتش سوزی به وقوع پیوسته متاسفانه راننده لودر در لحظات ابتدایی حادثه فوت می کند.»

در ادامه این گزارش آمده است: «با حضور تیم های امدادی در محل و تشکیل تیم فرماندهی حادثه سطح 2 در موقعیت، پس از ارزیابی(size up) حادثه و حصول اطمینان از خط اتان گچساران به عنوان خط آسیب دیده، اقدامات لازم جهت خنک سازی محوطه مابین خط مذکور و فنس پالایشگاه(با توجه به وجود سایر خطوط لوله محصول و به منظور پیشگیری از سرایت آتش به داخل فنس)، قطع محصول اتان و اطفاء آتش صورت گرفته و آتش در ساعت 11:00 به صورت کامل اطفاء می شود.

طبق بررسی ها انجام شده با در نظر گرفتن کلیه مدارک و شواهد موجود و اظهارات مسئولین شرکت، مطابق با لایه های دفاعیLOPA  (LAYERS OF PROTECTION ANALYSIS)  برای جلوگیری از یک حادثه فرآیندی، ضعف های سیستماتیک زیاد وجود دارد، بطوریکه برخی لایه های دفاعی اصلا وجود نداشته و برخی دیگر بسیار ضعیف و کم رنگ دیده می شوند.

همچنین طبق نتایج تحقیقات بدست آمده از شاخه ایمنی فرآیند انجمن مهندسین شیمی آمریکا در مقابل یک حادثه تعداد 100 شبه حادثه و 9900 خطا و نقص در یک سیستم وجود دارد؛ لذا برای جلوگیری از تکرار حوادث مشابه در این شرکت، تیم تحقیق و تفحص در خاتمه پیشنهاداتی را مطرح نموده و امید است که با پشتکار مدیریت محترم شرکت و سایر کارکنان با برنامه ریزی و جدیت نسبت به اجرایی نمودن آنها اقدام نمایند.»

پالایش گاز بیدبلند نیازمند بازنگری در سیستم نظارت بر عملیات بهره برداری است

این گزارش پیشنهاداتی را مطرح می کند که بر مبنای مشاهدات این حادثه و تجارب حوادث گذشته است و در آن تاکید دارد: «ضرورت دارد با فوریت ساختار خطوط لوله شرکت پالایش گاز بیدبلند بصورت مجزا تشکیل و وظایف و مسئولیت های گروه های مختلف دقیقا مشخص شده و در نهایت متناسب با آن چارت سازمانی ایجاد گردد همچنین ضرورت دارد برای نظارت بیشتر و به حداقل رساندن ریسک های احتمالی، طرح ها آتی جهت اجرا، با هماهنگی ستاد از جمله امور HSE و طرح ها صورت پذیرد. با توجه به ماهیت پروژه محور بودن این شرکت و شدت بالای حوادث فوتی در چند سال اخیر ضروریست سیستم PHSER در آن شرکت اجرا گردد و جهت سیستم مدیریت جامع خطوط لوله لوله(PIMS) تدوین و اجرا گردد.» اقدامی که تاکنون پالایشگاه بیدبلند بهبهان از انجام آن غفلت کرده بود.

این گزارش همچنین با صراحت از لزوم تشکیل تیمی برای بازنگری و یا تدوین مستندات خطوط لوله از جمله نقشه های P&ID و PFD، دستورالعمل های فرآیندی، و HSE ، دستورالمعل داد و ستد فرآیندی با دیگر ذینفعان و در نهایت تهیه و تدوین دستورالعمل های تعمیراتی مبتنی بر ارزیابی ریسک مطابق استاندارد های لازم و تقویت و بهبود لایه دفاعی سازمان مطابق LOPAو همچنین آموزش های تخصصی مستمر برای کلیه سطوح کاری تاکدی دارد.

به گزارش خبرنگار رکنا در این گزارش آمده است: «انجام دقیق مطالعات پیشنهادی و اجرایی کردن مطالب استخراج شده از آنها  از جمله بازنگری سیستم نظارت بر عملیات بهره برداری و تعمیرات همچنین بهبود و اصلاح وضعیت موجود، بازرسی فنی و تهیه گزارش از میزان خوردگی کل مجتمع شامل کلیه تجهیزات و خطوط لوله و همچنین ارائه راهکار جهت بهبود شرایط و  نظارت مستمر بر کلیه کارهای تعمیراتی » از جمله اقداماتی است که پالایشگاه بیدبلند باید انجام دهد و تاکنون در انجام آن قصوراتی داشته است.

خبرنگار: مسعود لاهوت